การบินและอุตสาหกรรมเคมีขนาดใหญ่สามารถช่วยเสริมสร้างความปลอดภัยแบบบูรณาการได้อย่างไร

สุภาษิตกล่าวไว้ว่า สองหัวดีกว่าหัวเดียว! เช่นเดียวกับการสังเคราะห์ประสบการณ์จากสองสาขาอาชีพ ซึ่งบางครั้งช่วยให้เราเข้าถึงความเข้าใจในระดับใหม่เกี่ยวกับวิธีควบคุมผลกระทบเชิงลบจาก "ปัจจัยด้านมนุษย์"

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ผมได้รับเชิญให้ดำรงตำแหน่งหัวหน้าและรับผิดชอบด้าน HSE ในอุตสาหกรรมเคมีขนาดใหญ่ (โดย SIBUR เชิญไปที่ Kemerovo JSC AZOT และต่อมาได้รับเชิญไปที่ Togliattiazot Corporation) ส่วนในช่วง 4 ปีล่าสุด ผมได้รับหน้าที่ดูแลงานด้าน HSE ตามคำเชิญของสถาบันกลางด้านการสร้างเครื่องยนต์อากาศยาน (CIAM) และศูนย์ทดสอบทางวิทยาศาสตร์ของ CIAM และนี่คือข้อสรุปจากการสังเคราะห์ประสบการณ์ในอุตสาหกรรมการสร้างเครื่องจักรการบิน ระบบขนส่งทางอากาศ (ATS) และอุตสาหกรรมไนโตรเจน (AP):

• แม้ว่าระบบ ATS จะได้รับการพัฒนาให้ดีขึ้น แต่จำนวนอุบัติเหตุ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และความรุนแรงของเหตุการณ์เหล่านั้นกลับไม่ได้ลดลงเลย
• สัดส่วนของ "ปัจจัยด้านมนุษย์" ทั้งในสาเหตุของอุบัติเหตุทางการบินและในโรงงานอุตสาหกรรมไนโตรเจนกำลังเพิ่มสูงขึ้น
• ข้อสรุปของผู้เขียนเพื่อทำความเข้าใจแนวคิด "Vision Zero" เมื่อนำมาประยุกต์ใช้กับ "ระบบมนุษย์-เครื่องจักร" ที่ซับซ้อน โดยอิงจากประสบการณ์ในอุตสาหกรรมการบินและบริษัทเคมี:

- ไม่มีระบบใดที่ปลอดภัยอย่างสมบูรณ์แบบ

- ระบบที่ซับซ้อนทั้งหมดทำงานภายใต้ความผิดพลาดของบุคลากรและข้อบกพร่องทางเทคนิคที่ไม่เป็นอันตรายและไม่นำไปสู่อุบัติเหตุ

สำหรับการบิน อัตราส่วนของสาเหตุจากโครงสร้างและการผลิต (ตัวเศษ) ต่อความผิดพลาดของลูกเรือและหน่วยสนับสนุนการบิน (ตัวส่วน) = 1/9 (10% และ 90% ตามลำดับ)

ในโรงงานอุตสาหกรรมไนโตรเจน (AP) ที่ผู้เขียนเคยทำงาน อัตราส่วนที่คล้ายกันนี้ยิ่งชัดเจนมากขึ้น ตัวอย่างเช่น 4% และ 96% สำหรับ Togliattiazot

ปัจจัยด้านมนุษย์เป็นตัวกำหนดความปลอดภัยในการบิน (Flight Safety) และประสิทธิภาพการใช้งานเครื่องบินเป็นอย่างมาก (จากข้อมูลสาธารณะ ตัวอย่างเช่น ชั่วโมงการทำงานต่อการเกิดอุบัติการณ์ของเครื่องบิน Il-86 ในสายการบินต่างๆ มีความแตกต่างกันถึง 3.5 เท่า)

แนวทางข้ามสายงานสู่ "VISION ZERO" ในระบบ ATS และ AP

แนวทาง "VISION ZERO" สามารถนำไปประยุกต์ใช้กับการบินได้เช่นกัน:

• การสร้างเครื่องบิน (เครื่องยนต์) ที่ปลอดภัยแม้เกิดความล้มเหลว (FAIL-SAFE)
• ความปลอดภัยจากความล้มเหลวของผู้ปฏิบัติงาน (Operator - ในกรณีทั่วไป); หลักการ: ลูกเรือแต่ละคนอาจทำผิดพลาดได้ แต่ความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวของลูกเรือต้องไม่นำไปสู่สถานการณ์ฉุกเฉิน (ซึ่งแต่ละเหตุการณ์มีโอกาสที่จะกลายเป็นอุบัติเหตุร้ายแรงที่มีผู้เสียชีวิตเป็นกลุ่ม)

เช่นเดียวกับงานด้าน HSE ในอุตสาหกรรมไนโตรเจน (หรืออุตสาหกรรมอื่นๆ): เป็นไปไม่ได้ที่จะทำงานโดยไม่มีการบาดเจ็บเล็กน้อย (Micro-injuries) เลย แต่เรามุ่งเป้าไปที่ "ศูนย์" สำหรับการบาดเจ็บสาหัสและบาดเจ็บเล็กน้อย (และสำหรับหลายๆ โรงงาน อย่างน้อยที่สุดคือต้องไม่มีอุบัติเหตุถึงแก่ชีวิต)

แนวทางข้ามสายงานต่อการละเมิดโดยเจตนาและความผิดพลาดโดยไม่เจตนา

สาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์:

1) การละเมิดข้อกำหนดโดยเจตนา:

ก) วินัยในการทำงาน

ข) คู่มือการปฏิบัติการบิน/กฎความปลอดภัยในการทำงานและการใช้งานในอุตสาหกรรม AP (ผมไม่เรียกสิ่งเหล่านี้ว่า "ความผิดพลาด" แต่เรียกว่า "การละเมิด")

2) ความผิดพลาดโดยไม่เจตนา เนื่องจากการประเมินสถานการณ์ที่เกิดขึ้นกะทันหันผิดพลาดในระหว่างการบิน (การทดสอบเครื่องยนต์ หรือการสังเคราะห์แอมโมเนียใน AP) และส่งผลให้เกิดการตัดสินใจที่ผิดพลาด

"สูตรสำเร็จ" ในการจัดการการละเมิดโดยเจตนาที่ใช้ได้ทั้งใน ATS และ AP

ระบบการจัดการและแรงจูงใจควรถูกสร้างขึ้นเพื่อให้ ก) การละเมิดข้อกำหนดโดยเจตนานั้นไม่คุ้มค่าหรือไม่สามารถทำได้ ข) การละเมิดโดยเจตนาใดๆ จะต้องถูกบันทึกด้วยเครื่องมือควบคุมที่เที่ยงตรง ค) ผู้กระทำผิดต้องทราบว่าบทลงโทษนั้นไม่อาจหลีกเลี่ยงได้

แนวทางป้องกันความผิดพลาดโดยไม่เจตนา

โอกาสและความรุนแรงของผลกระทบสามารถลดให้เหลือน้อยที่สุดได้ หากการออกแบบเครื่องบิน/หน่วยผลิตแอมโมเนียคำนึงถึงขีดจำกัดของผู้ปฏิบัติงาน (การบิน/กะกลางคืน, ความเหนื่อยล้า, ข้อจำกัดด้านเวลา, ความเครียด...) เช่นเดียวกับการนำปัจจัยเหล่านี้มาพิจารณาในกระบวนการทำงาน

และระบบการจัดการแบบบูรณาการ (IMS) ในองค์กร (ซึ่งรวมถึงระบบการจัดการ HSE) จะต้องสร้างเงื่อนไขในระบบ "มนุษย์-เครื่องจักร" เพื่อให้ความล้มเหลวเพียงจุดเดียวหรือความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวของผู้ปฏิบัติงานไม่ก่อให้เกิดสถานการณ์อุบัติเหตุในทุกสภาวะที่เป็นไปได้ (หรือตามความน่าจะเป็นที่กำหนดไว้)

นั่นหมายความว่าต้องมีการเตรียมการเพื่อรับมือกับความล้มเหลวเพียงจุดเดียวหรือความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวของผู้ปฏิบัติงาน โดยการสร้างระบบสำรองภายในระบบการจัดการ HSE หรือ IMS

ปัจจัยส่วนบุคคลมีบทบาทสำคัญต่อสาเหตุของอุบัติเหตุมากกว่าที่ผู้ออกแบบคาดการณ์ไว้

ผู้ปฏิบัติงานมีโอกาสทำผิดพลาดเนื่องจากขีดจำกัดทางจิตสรีรวิทยาในการต้านทานความเหนื่อยล้าและความเครียด...

ในความเห็นของผู้เขียน ความน่าเชื่อถือของผู้ปฏิบัติงานยังขึ้นอยู่กับทรัพยากรทางจิตสรีรวิทยาและคุณสมบัติของเขาด้วย

ผู้เขียนพยายามพิจารณาทรัพยากรด้านการทำงานและสรีรวิทยาของผู้ปฏิบัติงานควบคู่ไปกับทรัพยากรด้านการทำงานของเทคโนโลยี (และยังต้องคำนึงถึงความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นในระบบการจัดการแบบบูรณาการที่ใช้อยู่ด้วย)

และเป็นที่ชัดเจนว่าฝ่าย HSE จำเป็นต้องทำงาน "เคียงบ่าเคียงไหล่" กับนักจิตวิทยาและฝ่ายบุคคล (HR)

ในบทความนี้ ผมได้พูดถึงเพียงด้านลบของ "ปัจจัยด้านมนุษย์" เท่านั้น แต่ปัจจัยนี้สามารถแสดงออกในด้านบวกอย่างยิ่งได้เช่นกัน! ตัวอย่างเช่น เมื่อคู่มือการปฏิบัติในสถานการณ์ฉุกเฉินไม่มีสถานการณ์จำลองการนำเครื่องบินโดยสารลงจอดบนผิวน้ำ แต่เหล่านักบินกลับไม่ตื่นตระหนกและสามารถรักษาชีวิตผู้โดยสารรวมถึงผู้อยู่อาศัยในเขตเมืองไว้ได้ โดยการนำเครื่องบินลงจอดบนทะเลสาบฮูรอนหรือแม่น้ำเนวา (ซึ่งเป็นสองกรณีที่มีชื่อเสียง)! แต่สำหรับด้านบวกของ "ปัจจัยด้านมนุษย์" ที่ถูกกล่าวขวัญถึงนี้ ผมจะเขียนถึงในบล็อกถัดไป