#Investigación de incidentes

Gestión integral de incidentes e investigación de los mismos en empresas industriales. Paso de la búsqueda de culpables a un análisis de las causas apoyado en los "5 porqués".

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recursos en este tema
Caso
Aleksandr Pivikov
Independent expert
Albert Trunkin
Head of Occupational Safety, Environmental and Industrial Safety Department
Aeroflot
8 de julio de 2025

Línea directa con líderes HSE: Alexander Pivikov

Enfoque integral para transformar la cultura de seguridad corporativa involucrando a la alta dirección en auditorías regulares (gemba), digitalizando procesos clave de HSE (auditorías, investigaciones, permisos de trabajo electrónicos) y reemplazando las multas con herramientas de motivación positiva y bloqueo de pases. La asignación de departamentos especializados para el desarrollo de la cultura de seguridad permite separar las tareas de cumplimiento de las iniciativas culturales.

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo en seguridad
Caso
Ivan Drepin
Head of Industrial Safety
NLMK
1 de julio de 2025

Ciclo de seguridad: una herramienta acumulativa para alcanzar el "objetivo cero"

La herramienta "Ciclo de seguridad" es un tablero visual en forma de reloj para la repetición espaciada regular de información sobre incidentes pasados y los principales riesgos de la unidad. Cada semana, el enfoque cambia a un nuevo incidente, que se aborda mediante información, control de medidas correctivas y reconstrucción visual (contenido impactante), mientras que la gestión de la herramienta se transfiere a los gerentes de línea.

Investigación de incidentes Liderazgo Compromiso de empleados
Caso
Anton Dolgikh
Lead Specialist for HSE Tools Development
Metalloinvest
27 de mayo de 2025

"Aprender de los errores" o cómo realizar una investigación de incidentes de calidad

Implementación de la metodología de investigación de incidentes en formato A3 para pasar de la búsqueda de culpables al análisis sistémico de las causas raíz. La práctica incluye un algoritmo paso a paso para recopilar hechos, el uso de herramientas de análisis (línea de tiempo, árbol de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreras) y la evaluación de medidas correctivas mediante la matriz de "eficacia-coste".

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Método de los 5 por qués
Caso
Rustam Azizov
Head of Contractor Management Division
OTEKO
8 de marzo de 2025

Integración del contratista en las soluciones digitales del cliente

Integración de organizaciones contratistas en el entorno digital único del cliente utilizando el ejemplo de un gran complejo industrial. Implementación de permisos de trabajo electrónicos, automatización de auditorías e investigaciones de incidentes con la participación de contratistas.

Investigación de incidentes Auditoría de seguridad Contratistas
Caso
Dr. Subrata Saha
Vice President Advisor
Rosatom Overseas
21 de enero de 2025

Aspectos del contexto nacional en la cultura de seguridad nuclear

Análisis del impacto de los rasgos nacionales profundos en la cultura de seguridad nuclear, basado en investigaciones en Japón e India. Se examina la adaptación de herramientas de gestión considerando el miedo al fracaso, la diligencia y la tendencia a silenciar problemas.

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo en seguridad
Caso
Ayzhan Azerbayeva
Project Manager
Ilyinskaya Hospital
20 de enero de 2025

Fuego, agua y tubos de cobre de la cultura de seguridad

Implementación de un sistema abierto de reporte de incidentes y errores, rechazando medidas punitivas. La práctica incluye formar el comportamiento deseado, motivar con el ejemplo de los líderes, crear canales de comunicación accesibles (ej. códigos QR) y analizar incidentes buscando causas raíz.

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo en seguridad
Caso
Aleksandr Dyakonov
Deputy CEO for HSE
Metalloinvest
20 de enero de 2025

Estrategia HSE y estrategia de producción: puntos de intersección

Integración de la estrategia HSE en los procesos de producción mediante la inclusión de indicadores de seguridad en los KPI de los directores gerentes, la aplicación de la metodología de investigación de incidentes para analizar el tiempo de inactividad de los equipos y la introducción del derecho a detener trabajos inseguros. La práctica también incluye escalar los estándares de seguridad a los contratistas mediante su integración en el sistema corporativo de gestión de riesgos.

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo
Blog de expertos
Olga Volkova
Head of HSE Division
KAO Azot
19 de noviembre de 2024

Lesiones domésticas: en el foco de atención del empleador

El artículo está dedicado a la experiencia de una empresa en el registro y análisis de los accidentes no laborales como una fuente importante de información sobre la eficacia del sistema de seguridad y salud en el trabajo. El autor habla sobre la creación de un sistema automatizado de recopilación de datos basado en bajas médicas electrónicas, la realización de medidas preventivas y la implantación de KPI para los directivos. El beneficio práctico del enfoque consiste en reducir el interés del p...

Investigación de incidentes Well-being Cultura de seguridad
Blog de expertos
Dmitriy Surodeykin
Head of Production Safety Division
NSH Asia Drilling
6 de noviembre de 2024

Tarjeta SPAS: salvemos vidas y evitemos infracciones

El artículo habla sobre el Sistema de Prevención de Situaciones de Emergencia (SPAS) en la empresa "ASIA DRILLING", diseñado para la detección oportuna de infracciones menores y la prevención de incidentes en la producción. Con la ayuda de las tarjetas SPAS, los empleados pueden registrar acciones peligrosas, exigir la suspensión del trabajo si es necesario y, de este modo, proteger la salud de sus compañeros y la integridad del equipo. El material describe el procedimiento a seguir al detectar...

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo
Blog de expertos
Vyacheslav Pachin
Head of HSE Service
GC "Agropromkomplektatsiya"
2 de noviembre de 2024

Investigación de incidentes: herramientas y métodos

El artículo está dedicado a las herramientas y métodos que ayudan a sistematizar el proceso de investigación de incidentes y a identificar sus causas verdaderas y sistémicas. El material describe la aplicación secuencial de los métodos 5W&1H, análisis 4M y los «5 Porqués» para la formulación del problema y el análisis detallado de los factores del suceso. El uso de estos enfoques permite evaluar la situación desde todos los ángulos y llevar a cabo la investigación del incidente de manera sistemá...

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Seguridad laboral
Blog de expertos
Vyacheslav Pachin
Head of HSE Service
GC "Agropromkomplektatsiya"
2 de noviembre de 2024

Investigación de incidentes en el ámbito de la seguridad industrial

A pesar del desarrollo de un enfoque proactivo y del concepto de «cero accidentes», los accidentes laborales continúan ocurriendo, generando riesgos graves tanto para los empleadores como para los trabajadores. El artículo examina la necesidad de pasar de una investigación formal de incidentes y la búsqueda de culpables a la identificación de sus causas sistémicas. Tal enfoque ayuda a eliminar eficazmente los riesgos de seguridad laboral, prevenir la repetición de incidentes y minimizar sus cons...

Investigación de incidentes Vision Zero Cultura de seguridad
Blog de expertos
Ekaterina Gemberova
Head of Safety Systems Development Division
OTEKO
17 de octubre de 2024

Investigación de incidentes. ¿Cómo no tropezar dos veces con la misma piedra?

El artículo revela un enfoque práctico para la investigación interna de incidentes en la empresa, que ayuda a transformar las situaciones anómalas en una fuente de mejora del sistema de seguridad. El autor explica cómo crear una atmósfera de apertura sin temor al castigo, recopilar hechos correctamente según el sistema L.O.R.D. y realizar entrevistas a testigos presenciales de manera eficaz. El algoritmo descrito para el uso de herramientas de análisis y un sistema automatizado ayuda a identific...

Investigación de incidentes Cultura de seguridad Liderazgo
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