インシデント管理

調査から管理へ：Danone社のアプローチ

現代の産業において、事故調査はリスク管理のほんの一部に過ぎません。将来の事故を防ぐためのインシデント管理システムを構築することの方がはるかに重要です。Danone社のHSEディレクターであるドミトリー・ズボフ氏は講演の中で、単なる責任追及から根本原因の深い分析とリスク予測へと、同社がどのように移行したかについて実践的な経験を共有しています。

安全の原則：ゼロ災害から個人の責任へ

講演者は、Danoneの安全システムの基盤にはいくつかの重要な原則があると強調しています。第一に、すべての事故は防ぐことができると信じており、唯一受け入れられる目標はインシデントゼロです。第二に、安全は各従業員の行動にかかっています。第三に、安全に対する第一の責任はライン管理者にあります。そして最後に、いかなる利益も安全規則の違反を正当化するものではありません。

すべてのインシデントの調査：なぜ重要なのか

Danoneでは、微小な負傷、応急処置、結果を伴わないインシデント（ヒヤリハット）を含む、すべての事故を徹底的に調査します。これは、現場に多くのアウトソーシングスタッフがいるためです。同社は、正社員と同じ基準で請負業者を自社の安全システムに巻き込んでいます。このアプローチにより、システム上の問題を特定し、より深刻なインシデントを防ぐことができます。

調査手法：ツールの組み合わせ

Danoneでのインシデント調査には、特性要因図（5M/6M）と「なぜなぜ分析（5 Why）」を組み合わせた手法が用いられます。講演者は、これらの手法を単独で使用する際によくある間違いを解説しています。例えば、5Mを伴わない「なぜなぜ分析」では事故のすべての原因を特定できない可能性があり、5Mのみの使用では根本原因にたどり着けない可能性があります。手法を組み合わせることで、客観的な全体像を把握し、効果的な是正措置計画を策定することができます。

インシデントの予測：未来への展望

講演では、事後対応型から事前対応型アプローチへの移行について詳しく検討されています。Danoneは、ニューラルネットワークを使用したインシデント予測システムを開発しています。このシステムは、従業員のプロフィール、場所ごとのリスクレベル、監査結果、ビジネス状況などの膨大なデータを分析します。これにより、「警告サイン」を特定し、インシデントが発生する前に防ぐことが可能になります。

このウェビナーで学べること：

• 効果的な事故報告システムを構築する方法
• 微小な負傷やヒヤリハットの調査が重要である理由
• 根本原因を見つけるために5Mと「なぜなぜ分析」を正しく組み合わせる方法
• 是正措置の有効性を評価する方法
• ニューラルネットワークを用いたインシデント予測にどのようなデータを使用できるか