Phóng dao găm 5 Câu Hỏi Vì Sao (5-Whys) rạch đôi chùm rễ hắc ám. Khui mẹo vặt của tụi Nhật Bổn chuyển giao cho đám lính gác ca sờ tới ngọn nguồn lỗi đạo. Đính kèm phán quyết xử án mấy vụ đổ lỗi sơ ý lấp liếm máy móc.
Việc tìm kiếm người có lỗi theo cách truyền thống trong các sự cố an toàn và sức khỏe nghề nghiệp là không hiệu quả và đang nhường chỗ cho một phương pháp tiếp cận mang tính hệ thống, nơi mỗi sự cố được xem là triệu chứng của các vấn đề tổ chức sâu xa. Việc phân tích thường xuyên ngay cả những sự cố nhỏ cho phép phát hiện tới 80% các tình huống có nguy cơ nguy hiểm trước khi chúng phát triển thành các tai nạn nghiêm trọng. Cách tiếp cận này biến an toàn công nghiệp từ một thủ tục mang tính hình...
Bài viết giải thích tại sao cách tiếp cận mang tính trừng phạt "tìm và phạt" khi điều tra một sự cố công nghiệp lại nguy hiểm, và làm thế nào đằng sau những hỏng hóc do "nhân tố con người" lại ẩn chứa các khuyết tật mang tính hệ thống. Tác giả chỉ ra rằng việc chuyển sang "săn tìm nguyên nhân" giúp phát hiện các mắt xích yếu trong an toàn và sức khỏe lao động cũng như tổ chức lao động. Dựa trên ví dụ về phương pháp "5 tại sao", bài viết phân tích cách tìm ra nguyên nhân gốc rễ của tai nạn và loạ...
Ấn phẩm trình bày một bài tập thực hành nhằm xác định các nguyên nhân trực tiếp, chính yếu và gốc rễ của một vụ tai nạn thông qua một tình huống thực tế. Dựa trên câu chuyện về một nữ nhân viên bị thương trên cầu thang, bài viết đề xuất phân tích tập hợp các yếu tố dẫn đến sự cố. Ở cuối tài liệu, tác giả đưa ra phương án phân tích của riêng mình để người đọc kiểm tra và so sánh kết quả thu được.
Triển khai hệ thống thu thập và phân tích thẻ quan sát mối nguy (KNO) để quản lý sự cố không hậu quả (near miss). Thực tiễn bao gồm thuật toán 4 bước xử lý KNO, tự động hóa ghi nhận dựa trên giải pháp CNTT nội bộ, áp dụng phương pháp «5 Tại sao» và «Cái nơ» để điều tra, cũng như khuyến khích vật chất cho nhân viên tích cực phát hiện rủi ro.
Hiệu quả của việc điều tra tai nạn lao động phụ thuộc trực tiếp vào phương pháp luận cho phép chuyển từ phân tích bề ngoài sang các nguyên nhân gốc rễ thực sự. Bài viết xem xét một cách tiếp cận có cấu trúc, loại bỏ tính chủ quan và thay thế việc tìm kiếm người có lỗi bằng việc cải thiện có hệ thống hệ thống an toàn và sức khỏe lao động. Bạn sẽ tìm hiểu cách áp dụng các phương pháp đã được khẳng định giúp phát hiện các thiếu sót mang tính hệ thống, triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả và...
Phương pháp "5 Tại sao", do Sakichi Toyoda phát triển, cho phép khi xảy ra sự cố trong sản xuất có thể bỏ qua các yếu tố bề ngoài và xác định nguyên nhân thực sự gây ra lỗi trong hệ thống hoặc quy trình. Bằng cách liên tục đặt câu hỏi "Tại sao?", người ta có thể tìm ra gốc rễ của vấn đề, không phải để tìm người đổ lỗi, mà để ngăn chặn tình huống lặp lại. Bài viết trình bày thuật toán áp dụng công cụ này qua một ví dụ thực tế và giải thích vai trò của nó trong việc hình thành một phương pháp tiếp...
Bài báo trình bày kết quả phân tích nguyên nhân gốc rễ của tai nạn lao động tại một doanh nghiệp thuộc phức hợp nhiên liệu và năng lượng trong giai đoạn 2006–2023 bằng cách sử dụng các phương pháp "5 Tại sao?" và mô hình hóa lô-gíc - đồ họa. Nghiên cứu cho thấy sự thiếu tương thích về giao tiếp giữa các công nhân là một trong những nguyên nhân gốc rễ chính dẫn đến các sự cố và ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ chấn thương. Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá sự tương thích về giao tiế...
Điều tra nội bộ sự cố an toàn công nghiệp hướng tới việc tìm kiếm các nguyên nhân mang tính hệ thống của vụ việc, chứ không phải để xác định người có lỗi. Việc áp dụng quy trình này giúp bảo vệ tính mạng và sức khỏe của người lao động, giảm thiểu thiệt hại kinh tế và tránh các án phạt từ cơ quan kiểm tra. Bài viết xem xét các yêu cầu đối với việc tổ chức điều tra, phân loại sự cố và các phương pháp phân tích nguyên nhân thực tiễn phục vụ đào tạo nhân sự.
Triển khai phương pháp điều tra sự cố theo định dạng A3 để chuyển từ việc tìm người đổ lỗi sang phân tích hệ thống các nguyên nhân gốc rễ. Thực tiễn bao gồm thuật toán từng bước để thu thập sự kiện, áp dụng các công cụ phân tích (dòng thời gian, cây nguyên nhân, biểu đồ Ishikawa, biểu đồ rào cản) và đánh giá các biện pháp khắc phục theo ma trận "hiệu quả-chi phí".
Tích hợp các quy trình HSE và hiệu quả hoạt động thông qua việc tạo ra các nhóm liên chức năng và hệ thống "Ngân hàng ý tưởng". Triển khai các công cụ sản xuất tinh gọn (5S, A3, lập bản đồ, "Năm tại sao") vào thực tiễn HSE hàng ngày, bao gồm các cuộc họp giao ca và quy trình thao tác chuẩn.
Triển khai cách tiếp cận hệ thống để điều tra mọi sự cố, bao gồm cả vi chấn thương, tập trung vào việc tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ thay vì đổ lỗi. Thực tiễn bao gồm việc áp dụng tuần tự các công cụ phân tích (5W1H, phân tích 4M, "5 Tại sao") bởi các nhóm làm việc liên chức năng và bắt buộc mở rộng các biện pháp khắc phục theo chiều ngang cho các bộ phận liên quan.