自身のミスへの対処を通じた従業員の安全行動の育成支援

インシデントの根本原因としてのヒューマンエラー

職場での労働災害の問題は、多くの場合、技術的な不具合や規則違反に帰結します。しかし、実際のデータが示すように、90%以上のケースがヒューマンエラーに関連しています。SafeStart Rus LLCのゼネラルディレクターであるアレクサンドル・ヴァニュコフ氏は、経験豊富で良識ある従業員でさえ、なぜ怪我につながる重大なミスを犯してしまうのかを解説します。講演では、従業員が自身の状態を認識することで意図しないミスを回避できるよう支援することを目的としたSafeStartプログラムのコンセプトについて詳しく説明します。

4つの状態と4つの重大なミス

講演者は、人間の特定の状態がどのようにして必然的にミスにつながるのかを例を挙げて示します。主な状態として以下の4つが挙げられます：

• 焦り：通常よりも早く仕事を終わらせようとしたり、複数のことを同時に行おうとしたりすること。
• フラストレーション：現在のタスクから気をそらす感情的な不均衡。
• 疲労：集中力を低下させる肉体的または精神的な消耗。
• 過信：経験豊富な従業員によく見られる自信過剰の最高段階であり、行動が「自動操縦」で行われる状態。

これらの状態は、4つの重大なミスを引き起こします。従業員が自分のしていることを見ていない、自分のしていることを考えていない、危険なエネルギーが及ぶ範囲（「火線」）に入ってしまう、バランスやグリップを失う、の4つです。この連鎖を理解することが、怪我を防ぐための第一歩です。

Takeda工場での導入の実際の経験

TakedaのEHSプロジェクトエンジニアであるマリア・アレクセーエワ氏は、ヤロスラヴリの製薬工場でのプログラム導入の経験を共有します。休業災害ゼロの統計にもかかわらず、経験豊富な従業員による2件のインシデント（機器への指の挟まれ）により、行動要因への取り組みの必要性が明らかになりました。根本的な原因は焦りと不注意でした。

プログラムの導入には、トップマネジメントの関与から社内トレーナーの育成まで、包括的なアプローチが必要でした。重要な要素となったのは、管理者が巡回（現場）の際に従業員との対話で使用する「自分の状態を評価する」ツールです。これにより、従業員はその瞬間の自分のリスクを認識し、ミスを排除するテクニックを適用することができます。

企業文化への統合

SafeStartプログラムは、既存の安全基準（LOTOなど）を置き換えるものではなく、ヒューマンエラーに対処することでそれらを補完するものです。講演者は、統合を成功させるには時間と一貫性が必要であると指摘しています。Takedaの工場では、プログラムは全体的な文化の一部となりました。SafeStartの要素は、ブリーフィング、インシデント調査、および毎日のミーティングに組み込まれています。これにより、チーム内の信頼が高まり、微小な怪我や潜在的に危険な状況（ヒヤリハット）の報告が増加しました。

このウェビナーで学べること：

• 焦り、疲労、過信の状態が、職場でどのように重大なミスにつながるのか？
• 従業員が自分の行動を認識し、怪我を避けるのに役立つテクニックは何か？
• 行動安全プログラムを適切に導入し、経営陣を巻き込むにはどうすればよいか？
• 「自分の状態を評価する」ツールは、従来の行動監査（BBS）とどう違うのか？
• 長期的に安全プログラムへの関心を維持するにはどうすればよいか？